编者按：为正确适用《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》，统一文书样式，最高人民法院制作了相关文书样式四篇，供各地法院使用。

  司法确认申请书

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  申请人 因 纠纷，于 年 月 日经 （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

  （写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）

  现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。

  申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

  此致

  ×××人民法院

  附：……（人民调解协议书及有关证明材料)

  申请人×××（签章）

  申请人×××（签章）

  年 月 日

  ×××人民法院

  确认决定书（决定确认用）

  （××××）调确字第××号

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  本院于 年 月 日受理了申请人 关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。

  申请人 因 纠纷，于 年 月 日经 （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

  （写明调解协议内容）。

  本院现依法确认上述协议有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

  本决定书自即日起发生法律效力。

  审判员

  年 月 日

  （院印）

  本件与原本核对无异

  书记员

  ×××人民法院

  受理通知书（受理司法确认申请用）

  （××××）调确字第××号

  （申请人）：

  你请求本院确认调解协议的申请已收到。经审查，你的申请符合条件，本院决定受理。现将有关事项通知如下：

  一、申请人应当积极配合本院对调解协议进行审查，应当按照要求提供相关材料，如实回答问题；

  二、在本院作出是否确认的决定前，申请人有权撤回司法确认申请；

  三、如果本院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。如果本院决定不予确认调解协议效力，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以就相关纠纷向有管辖权的人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。

  四、其他：

  年 月 日

  （院印）

×××人民法院

不予确认决定书（决定不予确认用）

  （××××）调确字第××号

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

  本院于 年 月 日受理了申请人 关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。

  经审查，申请人 于 年 月 日关于 纠纷达成的调解协议，因 （写明不予确认理由），不符合人民法院确认调解协议的条件。据此，本院作出如下决定：

  对申请人 于 年 月 日达成的调解协议效力不予确认。当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以就相关纠纷向有管辖权的人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。

  审判员

  年 月 日

  （院印）

  本件与原本核对无异

  书记员