《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8 应急医疗处置知情同意书
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）
重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）
附件2 个案管理服务记录手册
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年
度报表
表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表
表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表
附件4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有
2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有
5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有
6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有
8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有
9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有
10. 自杀，或者自残。 有 没有
11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
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编号 |
姓名(1)
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性别(2)
|
年龄(3)
|
工作单位及职业
(4) |
家庭详细地址和电话
(5) |
监护人
姓名(6) |
与监护人关系(7) |
符合“线索调查问题清单”第几条
(8) |
诊断
(9)
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精神科执业医师签名及日期(10) |
诊断复核
(11)
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精神科执业医师签名及日期(12) |
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注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日
诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日
诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）同意参加 （ ）不同意参加
签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
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患者姓名 |
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性 别 |
1男 2女 |
出生日期 |
年 月 日 |
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家庭电话 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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常住类型 |
1户籍 2非户籍 |
民 族 |
1汉族 2少数民族 |
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初次发病时间 |
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既往主要症状 |
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 |
|
患病对家庭
社会的影响 |
1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次
4自伤___次 5自杀未遂___次
其他需要说明的特殊情况 |
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既往治疗情况 |
门诊 |
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 |
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住院 |
曾住精神专科医院 次（含此次住院） |
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病案号 |
门诊： 住院： |
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住院诊断 |
诊断 确诊日期 |
|
住院用药 |
药物1： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
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药物2： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
|
药物3： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
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住院康复措施 |
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 |
|
住院疗效 |
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 |
|
本次住院患者是否获得经费补助 |
1卫生部门 2民政部门 3残联 4慈善机构
5其他 9无 |
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既往关锁情况 |
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 |
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下一步治疗方案及康复建议：
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用药 |
药物1： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
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药物2： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
|
药物3： |
用法：每日(月) 次 次 |
每次剂量 mg |
|
康复措施 |
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 |
经治医生（签字）： 联系电话：
医院名称：
年 月 日
填表说明
1. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
2. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
6. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
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患者姓名 |
性别 |
年龄 |
患者编号 |
失访原因2 |
死亡原因3 |
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注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
|
内容 |
人数 |
人次数 |
|
随访病种 |
精神分裂症 |
人 |
―― |
|
偏执性精神病 |
人 |
―― |
|
分裂情感性精神病 |
人 |
―― |
|
双相障碍 |
人 |
―― |
|
其他： |
人 |
―― |
|
随访病情分类 |
病情稳定 |
人 |
人次 |
|
病情基本稳定 |
人 |
人次 |
|
病情不稳定 |
人 |
人次 |
|
|
其中危重情况紧急处理 |
―― |
人次 |
|
对家庭社会的影响 |
轻度滋事 |
人 |
人次 |
|
肇事 |
人 |
人次 |
|
肇祸 |
人 |
人次 |
|
自伤 |
人 |
人次 |
|
自杀未遂 |
人 |
人次 |
|
随访服药依从性 |
规律 |
人 |
―― |
|
间断 |
人 |
―― |
|
不服药 |
人 |
―― |
|
随访治疗效果 |
痊愈 |
人 |
―― |
|
好转 |
人 |
―― |
|
无变化 |
人 |
―― |
|
加重 |
人 |
―― |
|
实验室检查a |
|
人 |
人次 |
|
药物不良反应a |
有 |
人 |
人次 |
|
转诊a |
是 |
人 |
人次 |
|
|
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|
注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。
2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。
3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
5.涂黑且划横线的方框不用填写。
填报单位： 县(区) 报告人： 填报时间： 年 月 日
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
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内容 |
人数 |
|
管理分级 |
一级管理 |
人 |
|
二级管理 |
人 |
|
三级管理 |
人 |
|
四级管理 |
人 |
|
危险性评估
（人） |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
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|
|
|
|
主要问题调整 |
无 |
人 |
|
部分调整 |
人 |
|
全部调整 |
人 |
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达标情况 |
达到 |
人 |
|
部分达到 |
人 |
|
未达到 |
人 |
|
策略落实 |
落实 |
人 |
|
部分落实 |
人 |
|
未落实 |
人 |
|
责任人落实 |
落实 |
人 |
|
部分落实 |
人 |
|
未落实 |
人 |
|
按时完成 |
是 |
人 |
|
部分 |
人 |
|
否 |
人 |
|
病情总体评估
（人） |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
社会功能总评（人） |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
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注：1.本表是《个案管理服务记录手册》中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。
2．本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。
3．管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
表1-8 应急医疗处置知情同意书
接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄：
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道
(乡、镇) 社区(村) 号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
① 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ），由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
② 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。
③ 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。
精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时
精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 时联系电话：
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员签字： 警号：
联系电话：
时间： 年 月 日 时
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
|
患者姓名 |
性别 |
年龄 |
患者编号（非本地患者填身份证号） |
|
|
|
|
|
|
第一处置地点 |
|
|
报告人 |
|
报告时间 |
|
|
报告途径 |
|
报告人身份
（划√） |
监护人 亲属 目击者
警察 社区管理者 其他 |
|
处置开始时间 |
|
处置结束时间 |
|
|
现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） |
|
|
执行人员 |
精神科医师1： 精神科护士1：
精神科医师2： 精神科护士2：
公安机关名称： 签字人： |
|
处置缘由
（划“√”） |
①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为
⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： |
|
主要处置措施
（划“√”） |
① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观
③ 精神科紧急住院 ④ 会诊
⑤ 其他： |
|
诊断 |
① 确定诊断：
② 疑似诊断： |
|
处置性质 |
①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 |
|
资料移交 |
①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 |
|
处置效果 |
①有效 ② 部分有效 ③ 无效 |
|
处置对象来源 |
①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 |
|
②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 |
|
③非本地常住居民 |
|
费用支付方式 |
①自费 ②免费 |
|
|
|
|
|
|
填报人： 填报时间： 年 月 日
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
|
单位 |
人数 |
人次数 |
|
处置缘由 |
轻度滋事 |
人 |
人次 |
|
肇事肇祸 |
人 |
人次 |
|
其他危险行为 |
人 |
人次 |
|
自伤自杀行为 |
人 |
人次 |
|
急性或严重药物不良反应 |
人 |
人次 |
|
其他： |
人 |
人次 |
|
处置措施 |
现场临时性处置 |
人 |
人次 |
|
精神科门诊/急诊留观 |
人 |
人次 |
|
精神科紧急住院 |
人 |
人次 |
|
会诊 |
人 |
人次 |
|
其他 |
人 |
人次 |
|
确定诊断 |
精神分裂症 |
人 |
人次 |
|
偏执性精神病 |
人 |
人次 |
|
分裂情感性精神病 |
人 |
人次 |
|
双相障碍 |
人 |
人次 |
|
其他精神疾病诊断 |
人 |
人次 |
|
疑似诊断 |
|
人 |
人次 |
|
处置性质 |
自愿治疗 |
人 |
人次 |
|
保护性治疗 |
人 |
人次 |
|
强制性治疗 |
人 |
人次 |
|
处置对象来源 |
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 |
人 |
人次 |
|
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 |
人 |
人次 |
|
非本地常住居民 |
人 |
人次 |
|
费用
支付方式 |
自费 |
人 |
人次 |
|
免费 |
人 |
人次 |
|
期间应急医疗处置总人数、总人次数 |
人 |
人次 |
注：1.本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
2.有重大人身伤害、财物损失的个案，另附文字报告
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）
（卫生行政部门用）
督导地区：⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷省（自治区、直辖市） 督导时间： 年 月 日
⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷市（地、州、盟） 督导组织单位：
⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
|
一、组织管理 |
|
1 |
本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成） |
（1）已成立 （2）未成立
原始文件：（1）有 （2）无
名称： |
|
2 |
本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件） |
（1）已制定 （2）未制定
（3）正在制定中
原始文件：（1）有 （2）无 |
|
3 |
是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?其工作职责？ （要求提供文件） |
（1）已设 （2）未设
如已设，名称： 设在：
上一年度财政经费： 万元 |
|
4 |
本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？（要求提供人员名单）
该机构编制： 人
现有人员共： 人
其中：专职 人 兼职 人
人员名单：（1）有 （2）无 |
现有人员包括：
行政管理人员 名
精神科医生 名
精神科护士 名
心理卫生人员 名
其他人员 名 |
|
5 |
本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？其工作职责？（要求提供文件） |
精神卫生医疗机构名称：
机构编制病床数： 张
机构编制人员数： 人
上一年度补助经费： 万元 |
|
6 |
本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（要求提供参与机构的名单）
机构名单：（1）有 （2）无 |
（1）已建立 （2）未建立
如已建立，参与的机构有：
省级医院： 个
市级医院： 个
区/县级医院：
个
社区卫生服务中心： 个
社区卫生服务站： 个
乡镇卫生院： 个
村卫生室： 个
居民委员会： 个
村民委员会： 个 |
|
二、工作管理 |
|
7 |
本级是否下发了年度工作计划？
（要求提供原始文件） |
（1）是，下发日期 （2）否
原始文件：（1）有 （2）无 |
|
8 |
本级是否组织开展人员培训？
（要求提供原始文件） |
（1）是 （2）否
原始文件：（1）有 （2）无
年，已举办 期，培训 人
培训主要内容：
|
|
9 |
本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评价？
（要求提供原始文件） |
（1）是 （2）否
原始文件：（1）有 （2）无
年，已开展督导/检查 次
绩效考核/评价 次 |
|
10 |
本级是否建立了《重性精神疾病管理治疗信息系统》？（要求提供原始文件） |
（1）是 （2）否
如是：上一年度补助经费： 万元 |
督导员签字：
督导日期： 年 月 日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）
督导地区：⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷省（自治区、直辖市） 督导时间： 年 月 日
⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷市（地、州、盟） 督导组织单位：
⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷⺷县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
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一、组织管理 |
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1 |
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成） |
（1）已成立，日期 （2）未成立
原始文件：（1）有 （2）无 |
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2 |
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件） |
（1）已成立，日期 （2）未成立
形式：（1）单独设置 人数：
（2）与 科（室）联合办公 |
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3 |
是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？
（要求提供人员名单）
现有人员共： 人
其中：专职 人 兼职 人
人员名单：（1）有 （2）无 |
（1）已成立，日期 （2）未成立
人员包括：
精神科医生 名，其中：主任医 名，
副主任医 名，主治医 名，住院医 名
精神科护士 名，其中：主任护师 名，
副主任护师 名，护师 名，护士 名
其他人员 名，其中：
|
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4 |
是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？
（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有 （2）无 |
（1）已成立，日期 （2）未成立
现有人员 人，其中：
精神科医生 名，精神科护士 名，
其他人员 名，为
专用电话：（1）有，号码： （2）无 |
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5 |
是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？ |
（1）是，姓名：
（2）否 |
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6 |
是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有 （2）无 |
（1）已建立 （2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生 名
精神科护士 名
社区全科医师/护士 名
乡镇卫生院医师/护士 名
乡村医生 名
警察 名
街道办事处/乡镇政府 名
居委会/村委会人员 名
其他人员 名 |
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二、经费情况 |
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7 |
行政拨款：
本年度计划拨款： 万元
其中：人员经费 万元
工作经费 万元
患者补助经费 万元 |
上一年度共收到行政拨款： 万元。
其中：
（1）中央： 万元 （2）省级 万元
（3）地市级： 万元 （4）区县级 万元
（5）街道/乡镇： 万元 |
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8 |
机构自筹经费： |
时间：
年，金额： 万元
来源： |
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9 |
科研合作经费： |
时间：
年，金额： 万元
来源： |
|
10 |
其他来源经费： |
时间：
年，金额： 万元
来源：
时间：
年，金额： 万元
来源： |
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三、工作情况 累积至： 年 月 日 |
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11 |
登记重性精神疾病患者并建档立卡 |
例 |
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12 |
录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》 |
例 |
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13 |
社区/乡镇基层医疗机构已随访患者 |
例 |
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14 |
应急医疗处置的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数 |
例
例
例
例
例 |
|
15 |
药物治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数 |
例
例
例
例
例 |
|
16 |
住院治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数 |
例
例
例
例
例 |
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17 |
解关锁患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数 |
例
例
例
例 |
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四、培训情况 |
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18 |
截至： 年 月
共办培训班 期，培训 人次 |
主要内容：
|
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19 |
上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象： |
（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录 |
|
20 |
上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象： |
（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录 |
|
21 |
上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象： |
（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录 |
|
五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者） |
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22 |
抽查10例药物治疗患者记录表
注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。 |
实际查：
例，有政府经费补助患者 例
其中：方案不合理 例
主要问题：
|
|
23 |
检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”
注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。 |
实际查： 例
对异常项目的临床处理不合理： 例
主要问题：
|
|
24 |
抽查“应急医疗处置记录表”5例
注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。 |
实际查： 例
不符合应急医疗处置的范围： 例
原因：
处置措施不合理： 例
原因： |
|
25 |
抽查3例住院治疗患者记录表
注：如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。 |
实际查： 例
不符合住院条件： 例
原因：
治疗方法不合理： 例
原因： |
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六、综合评价 |
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26 |
（1）优 （2）良 （3）中 （4）差 |
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请写出300字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见 |
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督导员签字：
督导日期： 年 月 日
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号： －
性 别：
出生年月：
居住地址： 邮编：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）
居/村委会联系人：
电 话：
一、 个案管理基本信息部分
患者编号： －
填表人 填表日期 年 月 日
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
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身份证号 |
|
工作单位 |
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监护人姓名 |
|
联系方式 |
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婚姻状况 |
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 |
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共同居住者 |
1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 |
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经济状况 |
1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准） |
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既往治疗情况 |
门诊 |
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 |
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住院 |
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 |
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末次出院日期
______年____月___ 日 |
末次住院医院
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有无残疾证 |
无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） |
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进入个案管理前是否已纳入基础管理 |
无，有（如有，起始时间： ） |
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二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2. 个案管理计划
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制定日期： 年 月 日 |
|
制定次数（请填写数字）：第 次 |
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危险性评估 |
0级 1级 2级 3级 4级 5级 |
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目前就医方式 |
1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 |
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如未治，未治原因 |
1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应
5其他 |
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目前管理级别 |
1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 |
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服药方式 |
1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服）
4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 |
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药物不良反应 |
0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力
6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加
12 QTc延长 13其他，请简述______________________ |
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康复地点 |
1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 |
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劳动收入水平 |
1 无 2 有________元/月 |
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下阶段拟
管理级别 |
1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 |
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个体服务计划中需要考虑的领域：
1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力 9.工作／休闲／教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 |
|
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定） |
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1 现况评估，明确问题 |
2确定目标，制订指标 |
3 采取策略 |
4责任人
完成时间 |
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患者签字： 个案管理员签字：
三、个案管理效果季度评估 年度
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评估日期月 日 |
栏1的主要问题 |
栏2的目标和指标 |
栏3采取的治疗和康复策略 |
栏4责任人 |
栏4是否按时完成 |
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全部调整 |
部分调整 |
无调整 |
完全达到 |
部分达到 |
未达到 |
完全落实 |
部分落实 |
未落实 |
全部落实 |
部分落实 |
未落实 |
全部按时 |
部分按时 |
未按时 |
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评估日期月 日 |
病情总体评估（与入组时相比） |
社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分） |
评估人签名 |
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未评
0分 |
明显好转
1分 |
部分好转
2分 |
稍好转
3分 |
无变化
4分 |
稍恶化
5分 |
明显恶化
6分 |
严重恶化
7分 |
个人生活料理 |
家务劳动 |
生产劳动及工作 |
学习能力 |
社会人际交往 |
社会功能总评 |
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填表说明
1. 《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2. 《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3. 《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。
4. 《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明
5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明
6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
u 个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
u 家务劳动 好：指能够正常完成应承担的家务劳动
中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。
u 学习能力：不仅指在校学生的学习能力。
好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。
差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。
u 社会人际交往 好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。
中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。
差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。
个案管理计划部分填表说明
7. 目前就医方式可多选。
8. 康复地点可多选。
9. 个案管理明细计划单的制订和填写
一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：
现况评估 → 明确问题 → 确定目标→ 制订指标 → 采取策略→明确责任→检查进度
第一步：评估现况
对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。
评估时，需要涉及这14个方面：
1) 精神健康状况 可采取不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状态。
2) 身体健康状况 采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。
3) 个人和他人的安全评估本人安全和对他人的安全（可参考危险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。
4) 个人对疾病的反应 指患者对自身精神疾病的发生，症状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感。
5) 药物治疗的管理 目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反应的处置。
6) 复发的早期征兆 观察和探索患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。
7) 友谊／社会关系
友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。
与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。
婚姻状况：关系如何
8) 应对压力能力 指应对症状和认识早期症状的能力，应对环境压力的能力；求助方式，解决问题的方式。
9) 工作／休闲／教育
时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。
休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。
教育经历
10) 日常生活技能 日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。
11) 家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源。
病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人？监护人详细情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？
社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照顾？有无可适用的社区内的康复设施等。
12) 收入 有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴
13) 居住状况 病人和谁共同生活？住房情况？
14) 权利和主张 权利和维权：有无人权受到侵害
第二步：明确问题
根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问题。明确了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性。
第三步：确定目标
根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。
第四步：制订指标
根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功的指标可能是成功就业，走入社会。
第五步：采取策略
个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。记录在第3栏。
制定和实施患者个案管理策略首先应该从保证医疗开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复。
第六步：明确责任
在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务计划时，三者的参与和协商是非常必要的。
病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们显然不适用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表扬，做不好要受到批评或惩罚。
家属在病人康复中作用明显，因为病人的很大部分时间是和家庭成员共同度过的。家属要在个案管理人员的指导下，监督计划的实施，调解家庭情感表达。
个案管理人员是团队中的专业人员，他要对个体服务计划的科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实施进行监督和检查。
制订个案管理计划要明确责任人，记录在第4栏中。
第七步：检查进度
由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。
10.个案管理效果季度评估
每3个月评估1次。
表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作
基本情况年度报表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日
填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）
全省（自治区、直辖市）地市总数： 县区总数：
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中央转移地方重性精神病
管理治疗项目 |
其他项目：
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其他项目：
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数量
(个) |
覆盖
人口
(万人) |
本级
经费
(万元) |
数量
(个) |
覆盖
人口
(万人) |
本级
经费
(万元) |
数量
(个) |
覆盖
人口
(万人) |
本级
经费
(万元) |
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省级 |
中央经费 |
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省级经费 |
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地市级 |
本年度开展工作 |
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其中：新增数量① |
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―― |
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区县级 |
本年度开展工作 |
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其中：新增数量② |
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―― |
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―― |
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乡镇街道级 |
本年度开展工作 |
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其中：新增数量② |
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―― |
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―― |
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―― |
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经费合计 |
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―― |
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―― |
―― |
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―― |
―― |
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填表说明：
1. 该表由县区、地市、省级分别填写，按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4. ①请注明：本年度新增地市名称
5. ②请注明：本年度新增区县名称
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日 填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：________________________（盖章）
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机构 |
省级 |
地市级 |
区县级 |
街道/乡镇 |
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机构数量 |
人员数量 |
机构数量 |
人员数量 |
机构数量 |
人员数量 |
机构数量 |
人员数量 |
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医生 |
护士 |
其他 |
医生 |
护士 |
其他 |
医生 |
护士 |
其他 |
医生 |
护士 |
其他 |
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精神专科医院 |
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综合医院精神科 |
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其他医院_____ |
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疾病预防控制中心 |
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社区卫生服务中心/站 |
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乡镇卫生院/村卫生室 |
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合 计 |
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填表说明：
1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计＝0.8名。
表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗
年 度 进 度 报 表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日
填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_____________________（盖章）
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内 容 |
本年度完成数 |
自 年起累计数 |
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人数 |
人次 |
人数 |
人次 |
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登记重性精神疾病患者并建档立卡 |
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―― |
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―― |
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社区/乡镇管理 |
患者基础管理 |
总数 |
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病情稳定患者a |
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病情基本稳定患者a |
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病情不稳定患者a |
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其中危重情况紧急处理a |
―― |
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―― |
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患者个案管理 |
总数 |
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危险性评估a |
5级 |
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4级 |
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3级 |
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2级 |
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1级 |
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0级 |
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管理分级a |
一级管理 |
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二级管理 |
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三级管理 |
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四级管理 |
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应急医疗处置 |
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社区/乡镇 |
规律服药a |
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―― |
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―― |
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实验室检查 |
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转诊 |
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补助住院 |
―― |
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―― |
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享受医疗贫困救助患者b |
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―― |
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―― |
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解锁救治关锁患者 |
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―― |
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―― |
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填表说明：
1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 右上角标a的指标，“人数”统计本年度最后一次随访时属于相应病情、评级或行为的患者数；“人次数”统计本年度各次随访时患者出现相应病情、评级或行为的次数之和。累计数分别为历年度的“人数”、“人次数”之和。
4. 右上角标b的指标填写本年度属于相应情况的患者人数。累计数为历年度“人数”之和，注意跨年度的患者只能计算1次，不得重复计算。
5. 涂黑且划横线的方框不用填写。
表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病
患者危险行为发生情况年度报表
报表时限：自 年 月 日至 年 月 日
填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_____________________（盖章）
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精神疾病患者危险行为
发生情况 |
轻度滋事 |
肇事肇祸 |
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人数 |
人次 |
人数 |
人次 |
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卫生部门掌握数 |
纳入管理患者 |
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未纳入管理患者 |
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同级公安部门报告数 |
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填表说明：
1. 本表由各区县填写，按照县区―地市―省级―国家级顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。
4. 未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。
5. 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。
6. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。
附件4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图
表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 |
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 |
表1-5
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表（月报） |
《国家基本公共卫生服务规范》附件1.
重性精神疾病患者个人信息补充表 |
《国家基本公共卫生服务规范》附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表 |
表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表 |
表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 |
表1-7
重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 |
表1-6
重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 |
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Post By：2010-10-29 18:56:26
