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裁判要旨 保险近因原则是指被保险人危险事故的发生与损害结果之间必须具有直接的因果关系，保险人承担的赔偿责任范围限于承保风险为近因所造成的损失。如果近因属于保险责任范围内，保险人应当承担保险责任，否则，保险人不承担保险责任。 案情 2009年4月17日，陈标满向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赣州中心支公司投保了“悠然人生”意外伤害保险。2009年4月22日，被告出具个人人身保险单给陈标满，保险单载明投保人、被保险人为陈标满，身故受益人及分配方式为陈汇宾，险种名称及款式为“悠然人生”意外伤害保险，保险期间自2009年4月17日零时起至2010年4月16日24时止，保险费350元、保险金额25万元。2009年10月20日，被保险人陈标满骑自行车回家途中不慎摔倒至路边小河中死亡。2009年10月21日，原告陈汇宾同意将陈标满的尸体进行解剖检查及检验的书面意思表示后，被告于同日委托江西济源司法鉴定中心对陈标满的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心接受委托后于同日在石城县殡仪馆对陈标满的尸体进行了检验及解剖。2009年11月30日，鉴定中心出具了赣济司鉴中心[2009]尸检字第60号尸体检验意见书，认定陈标满的死亡原因为冠状动脉粥样硬化（III级）性心脏病猝死，饮酒、摔跌或劳累可能导致冠心病发作死亡的诱发因素。原、被告收到鉴定机构的尸体检验意见书后均未提出异议。 2009年12月2日，原告陈汇宾向被告提出了人身保险理赔申请。同年12月28日，被告以被保险人陈标满为冠状动脉粥样硬化（III级）性心脏病猝死，不符合《悠然人生意外伤害保险条款》规定给付保险金的条件为由，作出了拒绝赔偿保险金的决定。保险受益人陈汇宾遂向法院提起诉讼，要求被告给付被保险人意外死亡的保险金25万元。 裁判 石城县人民法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险事故是保险合同约定的保险责任范围内的事故。陈标满向被告投保，被告向投保人出具了保险单，投保人与保险人约定保险险种为“悠然人生”意外伤害保险，形成了人身保险合同关系，合同充分体现了投保人与保险人的意思表示，其内容符合法律规定，系合法有效的民事行为，投保人、被保险人、保险人、受益人均应遵循保险合同约定，履行合同义务。投保人与保险人达成的“悠然人生”意外伤害保险条款第三条明确约定：“被保险人发生意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金”。该保险条款第十九条第三款对意外伤害明确解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因使身体受到的伤害”。江西济源司法鉴定中心对被保险人陈标满的死亡原因进行了鉴定，认定陈标满虽有摔倒损伤的事实，但其摔跌损伤较轻，不足引起死亡，陈标满死亡的原因为冠状动脉粥样硬化（III级）性心脏病猝死。因此，本院采信该鉴定结论，认定被保险人系心脏病猝死，原告主张被保险人系意外伤害死亡，证据不足，不予支持。心脏病猝死是心脏原因引起的自然死亡，属于自身疾病导致的死亡。因被保险人陈标满的死亡不符合保险合同约定的意外伤害引起的死亡，不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故原告以被保险人陈标满意外死亡为由，要求被告给付保险金的请求，不予支持。 石城县人民法院依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十六条第七款、第二十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条之规定，判决：驳回原告陈汇宾的诉讼请求。判决后，双方当事人未上诉，判决发生法律效力。 本案案号：（2010）石民二初字第45号 案例编写人：江西省石城县人民法院 温永能 |